2024年，清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大、二十屆二中、三中全會(huì)精神，緊緊圍繞省、市工作部署，全力維持醫(yī)?；鹗罩胶?，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)保關(guān)鍵領(lǐng)域改革任務(wù)，努力把進(jìn)一步全面深化改革、推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的戰(zhàn)略部署轉(zhuǎn)化為生動(dòng)的清遠(yuǎn)醫(yī)保實(shí)踐?，F(xiàn)將2024年工作總結(jié)及2025年工作計(jì)劃報(bào)告如下。
一、基本情況
截至2024年11月，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保392.49萬人，其中職工醫(yī)保84.11萬人，居民醫(yī)保參保308.38萬人，參保率98.47%。職工醫(yī)保收入34.34億元，支出27.90億元，當(dāng)期結(jié)余6.44億元。居民醫(yī)保收入30.06億元，支出28.81億元，當(dāng)期結(jié)余1.25億元。醫(yī)療救助基金收入2.37億元，支出2.42億元，當(dāng)期赤字536萬元，主要是撥付上年度未支付的本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇支出。
二、主要工作成績(jī)和做法
?。ㄒ唬﹫?jiān)持黨建引領(lǐng)，夯實(shí)醫(yī)保高發(fā)展思想基礎(chǔ)
旗幟鮮明講政治，始終在思想上、政治上、行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致。加強(qiáng)黨的創(chuàng)新理論武裝，扎實(shí)開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育。健全“三級(jí)兩類九崗”黨建責(zé)任體系，深入實(shí)施基層黨組織建設(shè)強(qiáng)基工程。鞏固發(fā)展“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)惠民生”等5個(gè)特色黨建品牌，積極助力“百千萬工程”，通過開展聯(lián)建共建、黨員志愿服務(wù)活動(dòng)，推進(jìn)黨建與業(yè)務(wù)工作深度融合。嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任制，定期開展分析研判。
?。ǘ┚劢怪髫?zé)主業(yè)，確?；鸢踩沙掷m(xù)運(yùn)行
1.多措并舉抓征繳，深入實(shí)施全民參保計(jì)劃
全面放開參保限制，參保不限戶籍，允許中途參保范圍擴(kuò)展到全人群，全年均可中途參保。加大宣傳力度，全力開展擴(kuò)面征繳工作，努力實(shí)現(xiàn)全面保障不漏一人。截至2024年11月，我市基本醫(yī)保參保率達(dá)到98.47%。聯(lián)合民政等部門建立特殊人員數(shù)據(jù)共享機(jī)制，2024年醫(yī)療救助基金全額資助14類19.89萬名特殊人員參保，合計(jì)7560.40萬元，確保重點(diǎn)人群參加基本醫(yī)?！安宦┮粦?，不漏一人”。
2.完善基金預(yù)警機(jī)制，守牢不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線
針對(duì)前10月醫(yī)保基金當(dāng)期赤字問題，印發(fā)《清遠(yuǎn)市消除城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期赤字工作方案》，于10月底消除了居民醫(yī)保當(dāng)期赤字。圍繞“收支平衡、略有結(jié)余”目標(biāo)，落實(shí)籌資合理調(diào)整機(jī)制，建立長(zhǎng)效機(jī)制防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)；健全基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化基金預(yù)算管理和內(nèi)控管理，完善經(jīng)辦內(nèi)控監(jiān)管、風(fēng)險(xiǎn)管理、差錯(cuò)責(zé)任追究等機(jī)制，規(guī)范基金支付流程，依法追繳定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)逾期未退還的醫(yī)?；?31.43萬元。
3.落實(shí)常態(tài)化全覆蓋監(jiān)管，全方位守護(hù)基金安全
（1）多形式開展日常監(jiān)管。落實(shí)日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、聯(lián)合檢查等多種現(xiàn)場(chǎng)檢查措施，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2204家次，約談藥店420家，解除藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議59家，處理定點(diǎn)醫(yī)院171家次，行政處罰62宗，追回醫(yī)保基金2489.27萬元（含114家醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾退回421.07萬元），行政處罰2208.39萬元。加強(qiáng)行刑銜接，2024年6月，會(huì)同公安等部門對(duì)一家涉嫌騙保的民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查處，對(duì)23名涉案人員采取了強(qiáng)制措施，形成有效震懾。
?。?）進(jìn)一步完善智能監(jiān)管體系?；趪?guó)家醫(yī)保信息化平臺(tái)，開發(fā)建設(shè)智能監(jiān)管新模塊，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)基金使用“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”全流程監(jiān)管。截至目前，全市接入事前、事中模塊醫(yī)院149家，智能審核數(shù)據(jù)6.64萬條，人工復(fù)審確認(rèn)違規(guī)290.80萬元。今年8月起實(shí)行事中結(jié)算前拒付，已拒付36.50萬元。開展就醫(yī)登記提醒信息化改造，實(shí)時(shí)預(yù)警重復(fù)就診行為，全市已有100多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線該功能。設(shè)定“重復(fù)住院率、七天返院率”等考核指標(biāo)，并將重復(fù)就診住院的可疑數(shù)據(jù)納入智能監(jiān)控范圍。我市重復(fù)就診率、短時(shí)間返院率明顯下降。繼續(xù)實(shí)施住院人臉識(shí)別簽到，2024年下發(fā)簽到任務(wù)550.84萬條，執(zhí)行率97.61%，有效遏制“掛床住院”“冒名住院”。
?。?）全力推進(jìn)藥品耗材追朔碼應(yīng)用。全市超過90%的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已接入國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)開展追溯碼采集工作，保障用藥安全。
?。ㄈ┘s束激勵(lì)雙管齊下，提高門診統(tǒng)籌共濟(jì)水平
居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌實(shí)行“定額包干、月度預(yù)付、年終清算”的結(jié)算方式，建立“總額控制、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”和指標(biāo)考核雙激勵(lì)約束機(jī)制，以絕對(duì)可控和較少資金有效保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行，進(jìn)一步提高居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金的使用效率和統(tǒng)籌共濟(jì)水平，在有效減輕參保群眾普通門診費(fèi)用的負(fù)擔(dān)同時(shí)，使有限的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)節(jié)約、規(guī)范和安全使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。在此基礎(chǔ)上，積極適應(yīng)人口老齡化形勢(shì)，對(duì)門診定額包干費(fèi)用進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，對(duì)就診頻次較高的“一老一小”（0至7歲、61歲以上）群體包干費(fèi)用從72元/人/年調(diào)整為84元/人/年（不含7元/人/年的一般診療費(fèi)）。2024年1至11月，普通門診統(tǒng)籌記賬額2.14億元，在調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)“一老一小”積極性的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了門診統(tǒng)籌總額的基本持平。預(yù)計(jì)2024年度基金綜合使用率維持在100%左右，實(shí)現(xiàn)年度收支平衡或結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)占8成左右。
（四）繼續(xù)推進(jìn)“三個(gè)機(jī)制”，規(guī)范藥品耗材采購(gòu)行為
繼續(xù)推進(jìn)銀行擔(dān)保、信用管理和年度考核“三項(xiàng)機(jī)制”，截至2024年11月，已代付貨款約0.91億元；藥品基本實(shí)現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)完成配送，全市共113家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年度考核中被扣款，合計(jì)883.84萬元。創(chuàng)建“醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)補(bǔ)充管理”功能模塊，有效解決部分耗材線上價(jià)格高于線下的問題，截至2024年11月，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過該模塊下單采購(gòu)1.9億元；全市藥品采購(gòu)成本較2023年下降11.79%（較改革前下降 45.71%），節(jié)約藥品采購(gòu)金額約1.93億元（較改革前節(jié)約采購(gòu)金額約7.49億）。
?。ㄎ澹┚o扣民之所需，打造“心·度”醫(yī)保品牌
1.打造“省心”服務(wù)有“速度”。一是下沉服務(wù)“就近辦”。以清城區(qū)作為試點(diǎn)，將居民參保登記等19項(xiàng)高頻事項(xiàng)下沉到清城區(qū)165個(gè)村（居）和高新區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)代辦點(diǎn)，逐步完善四級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，打造“15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈”。二是數(shù)字賦能“掌上辦”。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，可用于近親屬醫(yī)保、醫(yī)藥等多項(xiàng)繳費(fèi)，并實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地共濟(jì)使用。在“粵醫(yī)?！惫卜?wù)平臺(tái)上線58項(xiàng)功能，上線率98%。全市1600多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支持醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購(gòu)藥。三是多措并舉“便捷辦”。制定醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)經(jīng)辦指南，醫(yī)保服務(wù)窗口排隊(duì)等候和辦理時(shí)間壓縮至2分鐘以內(nèi)；推廣“綜合柜員制”服務(wù)一窗通辦、“線上+線下”零星報(bào)銷等高效惠民服務(wù)；用好“政務(wù)曉屋”遠(yuǎn)程辦理載體，加快建設(shè)“數(shù)字員工”智能機(jī)器人，提升遠(yuǎn)程及智能辦理率。
2.打造“悉心”服務(wù)有“力度”。一是推進(jìn)“無感支付”。推進(jìn)智慧醫(yī)療惠民平臺(tái)建設(shè)，集合信用就醫(yī)、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)保服務(wù)等功能，目前1家試點(diǎn)醫(yī)院和3家商業(yè)保險(xiǎn)公司已完成系統(tǒng)對(duì)接，預(yù)計(jì)年底前上線，實(shí)現(xiàn)“先看病、后付費(fèi)”和“商保直賠、商?？熨r”。二是實(shí)現(xiàn)“待遇找人”。打造醫(yī)保退休和醫(yī)療救助“免申即享”的服務(wù)模式，與人社、民政等部門建立信息共享機(jī)制，為符合醫(yī)保退休條件且無需補(bǔ)繳的參保人，直接代申報(bào)并辦結(jié)醫(yī)保退休業(yè)務(wù)，做好醫(yī)療救助對(duì)象數(shù)據(jù)信息篩查比對(duì)及特殊身份標(biāo)識(shí)，實(shí)現(xiàn)“待遇找人”。三是減少群眾“跑腿”。暢通“雙通道”藥品電子處方流轉(zhuǎn)，523種藥品納入“雙通道”管理，15家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)，截至2024年10月底，處方流轉(zhuǎn)8430筆，醫(yī)?；鹬Ц?777.75萬元，報(bào)銷比例75.43%。上線醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理平臺(tái)，全市超過1000家定點(diǎn)零售藥店納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院外配處方在藥店取藥和“一站式”記賬結(jié)算。推進(jìn)“兩病”管理下村，高血壓、糖尿病參保人可在定點(diǎn)衛(wèi)生院所轄的村（社區(qū)）衛(wèi)生站直接享受門特待遇。推進(jìn)“村醫(yī)通”全覆蓋使用，對(duì)使用覆蓋率及結(jié)算率達(dá)標(biāo)的給予相應(yīng)激勵(lì)，破解了村（居）衛(wèi)生站信息化建設(shè)滯后、手工報(bào)銷難以監(jiān)管、群眾門診就醫(yī)墊付資金等難題，參保群眾在家門口就能享受到醫(yī)保直接報(bào)銷。截至2024年11月，使用“村醫(yī)通”結(jié)算的村級(jí)衛(wèi)生站1242家，覆蓋率超98%，結(jié)算42.12萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?97.58萬元。
3.打造“暖心”服務(wù)有“溫度”。一是量身打造服務(wù)模式。對(duì)無法自主線上繳費(fèi)的老人、小孩，開發(fā)并推廣“為他人代繳”和“職工醫(yī)保個(gè)賬為家人繳費(fèi)”等功能；對(duì)在清就讀的大學(xué)生群體，量身推出在清參保傾斜政策，推動(dòng)省職教城大學(xué)生在清參保實(shí)現(xiàn)歷史性突破；對(duì)在清企業(yè)，與清遠(yuǎn)高新區(qū)、市社保部門聯(lián)合打造“受審分離、聯(lián)合代辦”的政務(wù)服務(wù)模式，將醫(yī)保服務(wù)送到企業(yè)“門口”；對(duì)職工參保群體，通過取消職工醫(yī)保備選門診只能選定一家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，讓門診共濟(jì)保障待遇惠及更多職工參保人；對(duì)育齡婦女，通過提高產(chǎn)前檢查及職工生育津貼待遇等措施，進(jìn)一步鼓勵(lì)和支持生育。二是優(yōu)化辦事流程。將新生兒參保登記下放到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)新生兒“出生即參?！奔爸苯咏Y(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；門特病種認(rèn)定申請(qǐng)等高頻事項(xiàng)實(shí)行“醫(yī)院受理+醫(yī)保審核”，實(shí)現(xiàn)即辦即享受待遇報(bào)銷；對(duì)特殊困難人群、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重的群眾或醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大的報(bào)銷申請(qǐng)，“綠色通道”優(yōu)先辦結(jié)和支付；對(duì)材料暫缺的，實(shí)施“告知承諾制”，避免群眾多次跑腿。三是積極回應(yīng)群眾關(guān)切。2022年11月起，在微信公眾號(hào)設(shè)立“每周熱點(diǎn)問答”專欄，每期推送3-5個(gè)熱點(diǎn)問題及醫(yī)保部門的答復(fù)。截至2024年12月初，已推送122期，總閱讀量逾25萬人次。
三、存在的主要問題
1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)近2千家，監(jiān)管力量嚴(yán)重不足，違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨槿匀惠^為普遍，欺詐騙?；臃隆⑹侄坞[蔽，醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度和壓力進(jìn)一步加大。
2.部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在集采藥品、醫(yī)用耗材中選品種未能及時(shí)完成約定量采購(gòu)任務(wù)的情況。
四、下一年工作計(jì)劃
?。ㄒ唬├^續(xù)推進(jìn)參保擴(kuò)面。廣泛開展參保宣傳，壓實(shí)各縣（市、區(qū)）責(zé)任，落實(shí)2025年居民醫(yī)保參保計(jì)劃。啟動(dòng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)治理工作。
?。ǘ┙㈤L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)工作，建立以互助共濟(jì)方式籌集資金，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。
?。ㄈ┞鋵?shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行監(jiān)測(cè)，做好醫(yī)療保障形勢(shì)分析工作，按規(guī)定調(diào)整各項(xiàng)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。
（四）繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。做好2024年住院醫(yī)療費(fèi)用年終清算，開展本地病種分值目錄庫(kù)糾編，充分發(fā)揮康復(fù)病種醫(yī)保支付方式改革作用，推動(dòng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)下沉基層。加快推進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)藥店管理平臺(tái)正式上線。
?。ㄎ澹└邩?biāo)準(zhǔn)完成藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)各項(xiàng)工作。督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成國(guó)家、省、市組織的藥品、醫(yī)用耗材集采各批次任務(wù)；常態(tài)化開展藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)工作；落實(shí)集采相關(guān)配套政策及國(guó)家藥品集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策；優(yōu)化廣州平臺(tái)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)補(bǔ)充管理”專區(qū)建設(shè)。
?。┥钊胪七M(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作。進(jìn)一步完善“雙通道”藥品管理機(jī)制。繼續(xù)推進(jìn)“雙通道”電子處方流轉(zhuǎn)應(yīng)用工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，力爭(zhēng)全市各縣（市、區(qū)）至少有1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及1家定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)；繼續(xù)推進(jìn)清遠(yuǎn)市智慧醫(yī)療惠民平臺(tái)建設(shè)，逐步在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。
（七）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。完成部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目定價(jià)，積極配合做好醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)編制，開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)測(cè)。
（八）持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。一是持續(xù)對(duì)特殊人群就醫(yī)，門特費(fèi)用超標(biāo)、DIP病種監(jiān)管、過度診療、過度檢查、偽造票據(jù)憑證騙取醫(yī)保基金等開展專項(xiàng)檢查和整治。二是加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步推進(jìn)行刑銜接和案件移送、多部門聯(lián)合懲戒、社會(huì)監(jiān)督員及第三方主體參與監(jiān)管等工作。三是加強(qiáng)培訓(xùn)教育與交流學(xué)習(xí)，加強(qiáng)與兄弟市互學(xué)互通，協(xié)同開展異地就醫(yī)直接結(jié)算地市間重要線索的信息互通共享。四是進(jìn)一步完善醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管執(zhí)法體系，繼續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)。
（九）切實(shí)抓好法治政府建設(shè)工作。按照依法行政工作要點(diǎn)，抓好年度法治政府建設(shè)工作。嚴(yán)格落實(shí)規(guī)范性文件合法性審核、清理工作制度，做好行政處罰案件法制審核及案卷評(píng)查相關(guān)工作。
清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局
2024年12月31日
