清遠市醫(yī)療保障局2024年法治政府建設(shè)年度報告
清醫(yī)保綜〔2024〕70號
中共清遠市委、清遠市人民政府：
2024年，我局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的二十大和二十屆三中全會關(guān)于法治建設(shè)重大部署，深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹習(xí)近平法治思想。在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《法治政府建設(shè)實施綱要（2021—2025年）》《廣東省法治政府建設(shè)實施綱要》《清遠市2024年法治政府建設(shè)工作要點》要求，全面推進法治政府建設(shè)，深化醫(yī)保制度改革，優(yōu)化提升醫(yī)保待遇水平，強化醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)藥服務(wù)管理，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，發(fā)揮法治對醫(yī)保固根本、穩(wěn)預(yù)期、利長遠的保障作用，不斷增加人民群眾對醫(yī)保的獲得感、幸福感、安全感，為推動我市高質(zhì)量發(fā)展提供有力法治保障?，F(xiàn)將有關(guān)工作情況報告如下：
一、推進法治政府建設(shè)的主要舉措和成效
?。ㄒ唬┤媛鋵嵎ㄖ谓ㄔO(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，認真抓好法治思想學(xué)習(xí)貫徹。
一是我局法治政府建設(shè)工作由局領(lǐng)導(dǎo)親自抓，定期召開法治政府建設(shè)工作會議，籌劃部署年度法治政府建設(shè)工作，制定具體工作計劃，落實責(zé)任人，強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，穩(wěn)步推進法治政府建設(shè)各項工作。二是結(jié)合主題教育，持續(xù)推進學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想走深走實；研究推動《法治政府建設(shè)實施綱要（2021-2025年）》《廣東省法治政府建設(shè)實施綱要》貫徹落實；嚴格執(zhí)行黨政主要負責(zé)人履行推進法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)制度，將履行推進法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)列入年終述職，將推進法治建設(shè)情況作為黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部考核的重要內(nèi)容。
?。ǘ┩怀鲋攸c抓落實，積極推進法治醫(yī)保建設(shè)。
1.穩(wěn)步提升待遇保障水平。一是落實生育支持政策。在科學(xué)評估醫(yī)保基金承受能力的基礎(chǔ)上，提高職工產(chǎn)前檢查待遇標準，將居民醫(yī)保參保人產(chǎn)前檢查納入基金支付范圍，合理確定輔助生殖技術(shù)治療門診年度最高支付標準。二是完善醫(yī)療救助制度，優(yōu)化保障范圍、標準、資金籌集、服務(wù)管理等。三是提高職工醫(yī)保門診共濟保障待遇，取消備選門診只能選定一家醫(yī)院的限制，上調(diào)報銷比例。四是調(diào)高艾滋病門診特定病種年度最高支付限額。
2.落實籌資合理調(diào)整機制。一是合理調(diào)整職工醫(yī)?；I資標準，2024年1月1日起至2025年12月31日實行階段性降費，用人單位繳費費率從6.5%下調(diào)至6.0%，截至2024年12月，為全市約4.8萬家用人單位及靈活就業(yè)人員減輕負擔(dān)約1.88億元。二是落實居民醫(yī)?；I資標準調(diào)整，首次實現(xiàn)個人繳費標準增幅（20元）低于各級財政補助增幅（30元）。
3.加強定點零售藥店統(tǒng)籌管理。將全市1700多家定點零售藥店通過“醫(yī)藥通”平臺接入國家醫(yī)保信息平臺，納入醫(yī)保統(tǒng)籌管理范圍。一是擴大醫(yī)藥服務(wù)供給，為參保人提供更好的用藥需求保障，開通職工醫(yī)保個人賬戶和醫(yī)保統(tǒng)籌基金直接結(jié)算服務(wù)；二是進一步提升我市參保人使用醫(yī)保個人賬戶和就醫(yī)購藥的便利性、可及性，參保人可憑定點醫(yī)療機構(gòu)通過國家醫(yī)保電子處方中心推送到定點零售藥店的外配電子處方進行配藥，并直接享受醫(yī)保結(jié)算，免去跑腿麻煩；三是建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，使用國家和省統(tǒng)一編碼，所有藥品“進銷存”“追溯碼”以及醫(yī)保結(jié)算信息、醫(yī)保個人賬戶消費明細等數(shù)據(jù)上傳到國家醫(yī)保信息平臺，接受醫(yī)療保障部門監(jiān)管，有效守護醫(yī)?；鸢踩?。
4.大力推動醫(yī)保支付方式改革。一是深入開展DIP付費改革。2023年全市住院醫(yī)療費用年終清算，居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余1.2億元，連續(xù)兩年實現(xiàn)“收支平衡、略有結(jié)余”，DIP付費醫(yī)保基金支付率102.77%。二是優(yōu)化中醫(yī)優(yōu)勢住院病種付費政策。將體現(xiàn)中醫(yī)特色診治優(yōu)勢的費用占比要求下調(diào)至65%，將中醫(yī)優(yōu)勢住院病種分值加成15%。三是針對人口老齡化和就診率人群結(jié)構(gòu)，適時調(diào)整居民醫(yī)保普通門診人頭包干定額，并建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)、激勵約束”結(jié)算方式，調(diào)整后“一老一小”包干定額標準從每人每年79元提高到91元（含一般診療費）。四是落實康復(fù)病種按床日付費支付方式改革，將康復(fù)病種納入DIP付費。
5.完善藥品醫(yī)用耗材供應(yīng)保障體系。一是常態(tài)化制度化開展藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購，持續(xù)推動集采“擴圍提質(zhì)”。截至目前，執(zhí)行國家和省、市組織的23個批次1006個品種藥品和34個批次274個品種醫(yī)用耗材集中帶量采購。二是落實國家集采結(jié)余留用和采購周轉(zhuǎn)金預(yù)付政策，按考核結(jié)果撥付至各醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用資金2000.54萬元，預(yù)付26批次藥品和醫(yī)用耗材采購周轉(zhuǎn)金1億元，進一步提升醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與國家組織藥品集中采購工作的積極性。三是落實年度考核機制，全市113家醫(yī)療機構(gòu)在2023年年度考核中扣款，合計883.84萬元。通過發(fā)揮考核“指揮棒”作用，有效激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)自覺執(zhí)行和規(guī)范采購行為的內(nèi)生動力，醫(yī)療機構(gòu)平臺采購率穩(wěn)步提升。四是創(chuàng)建“醫(yī)療機構(gòu)采購補充管理”功能模塊。針對以往配送企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)對部分醫(yī)療機構(gòu)在平臺發(fā)起的議價邀約、采購合同和訂單不響應(yīng)、不配送的頑疾，推動廣州醫(yī)用耗材采購平臺開發(fā)功能模塊，為醫(yī)療機構(gòu)采購臨床確需使用的醫(yī)用耗材，提供建立合同、下單采購、收貨確認、支付的平臺交易全流程通道。全市通過該模塊下單采購1.9億元。
6.推進就醫(yī)支付服務(wù)模式改革。一是繼續(xù)推進“雙通道”藥品電子處方流轉(zhuǎn)。523種藥品納入“雙通道”管理，15家醫(yī)藥機構(gòu)已實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)9449筆。二是推動“信用+”醫(yī)療惠民創(chuàng)新。加快推進“醫(yī)療費用報銷一件事”“先診后付”信用就醫(yī)工作進程，建成覆蓋就醫(yī)繳費、醫(yī)保報銷和商保理賠等全環(huán)節(jié)的“清遠醫(yī)保智慧醫(yī)療惠民平臺”（簡稱“醫(yī)閃付”平臺），于12月25日正式上線。實現(xiàn)看病就醫(yī)“無感支付”，并在全省首創(chuàng)一站式“商保直賠”新模式，為就醫(yī)流程“減材料、減環(huán)節(jié)、減時間”，極大改善了群眾就醫(yī)體驗。目前，有1家試點醫(yī)院和1家商業(yè)保險公司已上線“醫(yī)閃付”平臺，后續(xù)將推動更多的定點醫(yī)療機構(gòu)和保險公司上線“醫(yī)閃付”平臺，為助力“百千萬工程”貢獻醫(yī)保力量。
7.做好醫(yī)療服務(wù)價格管理和藥品價格監(jiān)測工作。一是建立靈敏有度的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。開展公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整評估。完成“護理費”等173項修訂醫(yī)療服務(wù)項目價格平移，完成12項輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項目、第二、三批國家價格規(guī)范治理項目及新修訂40項、新納入56項基本醫(yī)療服務(wù)等項目定價并公布執(zhí)行。做好特需醫(yī)療服務(wù)項目備案及新增醫(yī)療服務(wù)項目管理工作。二是完善藥品價格監(jiān)測預(yù)警和處置機制。常態(tài)化對全市187家醫(yī)療機構(gòu)藥品價格進行監(jiān)測和預(yù)警，對存在藥價可疑數(shù)據(jù)的95家醫(yī)療機構(gòu)，督促其調(diào)整價格，嚴格執(zhí)行藥品零加成等政策。
8.加大醫(yī)保法規(guī)宣傳力度，營造良好社會氛圍。一是突出陣地宣傳。在市、縣兩級電視臺開展了整月跟蹤報道；在市屬重點醫(yī)療機構(gòu)附近設(shè)置了10個大型宣傳欄宣傳相關(guān)標語；在醫(yī)療機構(gòu)人員密集及流動較大的地點，如各科室門口、收費處、藥房等張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳手冊，并通過現(xiàn)場宣講、LED電子屏滾動播放防欺詐騙保宣傳標語等方式進行宣傳。各縣、市（區(qū)）積極發(fā)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村（居）委會、定點醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生站張貼宣傳海報。截至目前，全市共張貼海報76000余份、派發(fā)宣傳單30000余張。二是結(jié)合監(jiān)管強化宣傳。各級醫(yī)保部門結(jié)合日常監(jiān)管工作，深入轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店開展宣傳工作，向群眾派發(fā)宣傳單張，有針對性地宣傳醫(yī)保政策、欺詐騙保行為的嚴重性及舉報渠道，警示教育群眾，提高自覺維護醫(yī)保基金安全的意識。三是深入基層開展宣傳。發(fā)動鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護人員深入基層走進鄉(xiāng)村，通過開展義診活動，向群眾宣傳醫(yī)保政策、解讀基金監(jiān)管相關(guān)知識，讓群眾認識到打擊欺詐騙保行為和維護自身合法權(quán)益的重要性。通過在企業(yè)懸掛橫幅、發(fā)放宣傳物資、宣傳單張、舉辦講座等方式，深入企業(yè)開展宣傳，進一步增強企業(yè)員工對醫(yī)保政策的理解及共同維護醫(yī)保基金安全的意識。四是舉辦培訓(xùn)班有針對性宣傳。我局在全市范圍內(nèi)開展了多期面向醫(yī)保部門、醫(yī)藥機構(gòu)工作人員的醫(yī)?；鸨O(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，讓醫(yī)保部門和醫(yī)藥機構(gòu)工作人員懂法、知法、守法。縣（市）級醫(yī)保部門也積極組織召開各種宣傳培訓(xùn)會議，不斷提高基金監(jiān)管能力和水平。五是征集打擊欺詐騙保宣傳畫。為做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)科普宣教工作，進一步提升宣傳效果，充分調(diào)動激發(fā)群眾參與維護醫(yī)?；鸢踩姆e極性和主動性，我局面向中小學(xué)生廣泛征集打擊欺詐騙保宣傳畫，得到學(xué)生及家長的積極響應(yīng)，共篩選出45份優(yōu)秀作品報送至國家、省醫(yī)保局。
?。ㄈ┨嵘鸨O(jiān)管能力，強化基金監(jiān)管。
1.多措并舉加強監(jiān)管，維護醫(yī)?；鸢踩Ｒ皇巧钊腴_展醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作。嚴格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，通過自查自糾，糾治在臨床手術(shù)、檢查檢驗、康復(fù)理療、精神類疾病等診療項目中存在的串換診療項目、重復(fù)收費、分解收費、超標準收費、過度檢查、過度檢驗、過度診療等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。截至目前，全市共收到114家醫(yī)療機構(gòu)自查自糾后退回醫(yī)?；鸬?647.84萬元。二是按照國家和省部署，進一步深入推進醫(yī)?；鹬悄軐徍撕捅O(jiān)控，積極推進智能監(jiān)控子系統(tǒng)事前提醒、事中審核、事后處理功能模塊的應(yīng)用。三是加大行政處罰力度。截至目前全市共行政處罰87宗，已追回違規(guī)使用醫(yī)保基金3905.22萬元，行政罰款共2245.95萬元。
2.推進行政執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，提升執(zhí)法能力和水平。一是建設(shè)高素質(zhì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍。要求全體干部學(xué)法、知法、懂法，掌握憲法和社會保險法、醫(yī)療保險法律法規(guī)的各項規(guī)定，堅持依法行政，在法治軌道上開展醫(yī)保工作。目前我局干部取得執(zhí)法證有59人，全局持證率為92%。二是強化基金監(jiān)管執(zhí)法崗位全員培訓(xùn)。采取專題培訓(xùn)、以會代訓(xùn)、送學(xué)培訓(xùn)、跟班學(xué)習(xí)等線上線下相結(jié)合的方式，著力提升執(zhí)法人員能力和水平，打造一支專業(yè)化、規(guī)范化的監(jiān)管隊伍。同時積極引入第三方專業(yè)機構(gòu)的力量，充實監(jiān)管隊伍，增強監(jiān)管工作的專業(yè)性，彌補監(jiān)管隊伍人員數(shù)量和專業(yè)結(jié)構(gòu)的不足，提升基金監(jiān)管能力。三是貫徹落實《廣東省人民政府關(guān)于全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度的實施方案》，落實重大違法行為或情節(jié)復(fù)雜的行政處罰案件集體討論制度，建立法律專家協(xié)助行政執(zhí)法案件審查機制，充分發(fā)揮政府法律顧問、公職律師作用，確保審查意見的準確性、專業(yè)性。我局現(xiàn)有2名公職律師，并聘請常年法律顧問，為規(guī)范行政執(zhí)法提供有力支撐。
?。ㄋ模┤嫱七M政務(wù)公開，有效化解社會矛盾糾紛。
一是全面推進政務(wù)公開，建設(shè)陽光醫(yī)保。我局在微信公眾號、官網(wǎng)等渠道及時發(fā)布各類醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保繳費、醫(yī)保待遇、醫(yī)療救助等信息，保障人民群眾依法獲取醫(yī)保政策信息，為促進政府職能轉(zhuǎn)變、建設(shè)法治政府發(fā)揮積極作用。二是強化對行政權(quán)力的制約和監(jiān)督。自覺接受黨內(nèi)監(jiān)督、人大監(jiān)督、民主監(jiān)督、司法監(jiān)督，強化行政機關(guān)內(nèi)部監(jiān)督，自覺接受社會監(jiān)督，及時受理群眾咨詢投訴，目前受理12345政務(wù)熱線49宗，按期答復(fù)率100%。同時加大與相關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，有效預(yù)防和化解社會矛盾。
二、存在問題
我局雖在法治政府建設(shè)工作上取得一定成績，但在實際工作中仍有不足。
?。ㄒ唬┮婪ㄐ姓芰λ接写M一步提高。執(zhí)法人員執(zhí)法經(jīng)驗不足，執(zhí)法能力和水平有待提升。醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢仍然嚴峻。全市定點醫(yī)藥機構(gòu)近2000家，監(jiān)管力量嚴重不足，違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨槠毡榇嬖?，欺詐騙保手段花樣翻新隱蔽。
?。ǘο录夅t(yī)保部門執(zhí)法監(jiān)督力度不夠。僅通過案卷評查的方式對下級醫(yī)保部門規(guī)范行政執(zhí)法裁量權(quán)工作進行監(jiān)督檢查，監(jiān)督方式過于單一。
?。ㄈ┩苿俞t(yī)保行政執(zhí)法領(lǐng)域信息化建設(shè)仍需加強。目前國家醫(yī)保信息平臺部分功能模塊缺失，仍未能滿足參保群眾對醫(yī)保領(lǐng)域日益增加的經(jīng)辦業(yè)務(wù)需求。在一些新領(lǐng)域缺乏有效監(jiān)管手段。
?。ㄋ模┢辗ㄐ麄鲗嵭杂写嵘Ｆ辗ㄐ麄鞯姆绞奖容^傳統(tǒng)，創(chuàng)新力度仍然不夠。普法宣傳的質(zhì)量和效果有待進一步提升完善。
三、下一步工作計劃
下階段，我局將進一步學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，全面落實法治政府建設(shè)工作各項要求，推進新時代醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展。一是強化法治隊伍建設(shè)，增強全體干部隊伍的法治思想意識，進一步提升行政執(zhí)法水平，著力打造一支覆蓋全市的專業(yè)化、規(guī)范化醫(yī)保執(zhí)法隊伍。二是常態(tài)化開展醫(yī)保系統(tǒng)案卷評查工作，加強對下級醫(yī)保部門的執(zhí)法業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。三是持續(xù)推進醫(yī)保領(lǐng)域信息化建設(shè)，利用信息化手段規(guī)范執(zhí)法程序，提升監(jiān)管水平，提高執(zhí)法質(zhì)量。四是繼續(xù)創(chuàng)新宣傳方式，加強醫(yī)保領(lǐng)域法律法規(guī)和政策宣傳。
清遠市醫(yī)療保障局
2024年12月30日
